TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thoát vị bẹn là bệnh lý thường gặp. Bệnh viện Quân y 121 áp dụng phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc điều tri thoát vị bẹn (TEP) từ năm 2018. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật TEP sau 3 năm triển khai tại bệnh viện Quân Y 121.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả 3 năm phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn (TEP) tại Bệnh viện Quân y 121.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang không đối chứng trên 70 bệnh nhân được tiến hành từ tháng 2/2018 đến tháng 11/2020 các bệnh nhân được khai thác tiền sử bệnh, thăm khám lâm sàng và thực hiện phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0.
Kết quả: Tuổi trung bình 42±18 tuổi. Nam chiếm đa số, nữ có 2 bệnh nhân. Thời gian mắc bệnh trung bình 18,4±20 tháng. Thoát vị bẹn loại II (Nyhus) là 37,1%, thoát vị bẹn 3A (Nyhus) là 11,4%, thoát vị loại 3B (Nyhus) chiếm 50%, thoát vị bẹn loại IVB (Nyhus) là 1,4%. Phẫu thuật thành công 100%.Thời gian phẫu thuật trung bình 79,5±22,4 phút, thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ là 26,4±8,9giờ. Thời gian nằm viện sau mổ 6,5±1,8. Thời gian sử dụng giảm đau dạng tiêm sau mổ là 1,7±1 ngày. Đau sau mổ ít, đa số là đau nhẹ và vừa. Tai biến trong mổ 20% (rách phúc mạc), không có tai biến lớn, biến chứng sau mổ 7,1%. Kết quả sớm: Tốt 92,8%, khá 2,9%,trung bình 4,3%. Kết quả xa sau mổ: Tốt 91,4%, khá 8,6%.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc điều tri thoát vị bẹn (TEP) an toàn, tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp. Kỹ thuật thực hiện an toàn, hiệu quả tại Bệnh viện Quân y 121.
Từ khóa: phẫu thuật nội soi, thoát vị bẹn.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là bệnh lý phổ biến. Phẫu thuật là phương pháp điều trị thoát vị bẹn.
Các phương pháp phẫu thuật sử dụng mô tự thân là các cấu trúc giải phẫu vùng bẹn được áp dụng đầu tiên (Halsted, Bassini, Forgue, Shouldice,...). Tuy nhiên các phương pháp này gây căng đường khâu, đau kéo dài sau mổ, có thể gây thiếu máu nuôi vùng mô tái tạo. Phẫu thuật này còn khó thực hiện khi thoát vị lớn gây hư hỏng sàn bẹn khó nhận biết các cấu trúc giải phẫu vùng bẹn.
Phương pháp sử dụng mảnh ghép nhân tạo mổ mở để vá vào vị trí suy yếu ở thành sau ống bẹn, điển hình là phương pháp Lichtenstein có tỷ lệ tái phát thấp dưới 1%. Phương pháp này cải thiện được các khuyết điểm của phương pháp sử dụng mô tự thân, tuy nhiên phương pháp này vẫn còn một số nhược điểm như: đau nhiều sau mổ, thời gian hồi phục chậm,...
Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn có các ưu điểm: ít đau sau mổ, bệnh nhân hồi phục nhanh, thẩm mỹ, tái phát thấp tương đương với phẫu thuật Lichtenstein. Có 2 phương pháp phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép tiền phúc mạc là: phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc (TAPP) và phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP). Trong đó phương pháp thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) có nhiều ưu điểm hơn.
Bệnh viện Quân Y 121 thực hiện phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn từ năm 2018. Để có đánh giá chính xác về kỹ thuật chúng tôi tổng kết lại kết quả thực hiện phẫu thuật sau 3 năm triển khai. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
Đánh giá kết quả 3 năm thực hiện phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) điều trị thoát vị bẹn tại Bệnh viện Quân y 121.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang không đối chứng
Khai thác tiền sử, bệnh sử, địa chỉ. Thăm khám kỹ về mặt lâm sàng và cận lâm sàng. Giải thích cho bệnh nhân về phương pháp mổ, các tai biến, biến chứng phẫu thuật, khả năng chuyển đổi phương pháp phẫu thuật, hiệu quả điều trị đạt được sau mổ.
Dàn máy phẫu thuật nội soi Karl-Storz.
Trocar: sử dụng 3 trocar, 1 trocar đường kính 10mm, và 2 trocar 5mm.
Dụng cụ phẫu thuật nội soi: sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi thẳng bao gồm Kelly, Grasper, clam, kéo nội soi, kìm kẹp kim nội soi...
Kính soi: kính soi đường kính 10mm, mặt vát 300.
Dụng cụ mổ mở: pince, kéo, kìm kẹp kim, ...
Lưới nhân tạo: Premilen mesh 15x10cm (sản xuất bởi hãng B-Braun).
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Chúng tôi sử dụng 3 trocar. Rạch da đường ngang khoảng 2cm sát dưới bờ rốn, rạch mở lá trước bao cơ thẳng bụng bên thoát vị, vén cơ thẳng bụng sang bên thấy lá sau cơ thẳng bụng, dùng nòng tù của trocar 10mm vén đẩy sát trước lá sau cơ thẳng bụng xuống dưới tới xương mu. Đặt trocar 10mm, bơm hơi, đặt tiếp 2 trocar 5mm ( trocar 2 nằm giữa trocar 1 và 3, trocar 3 nằm cách trên xương mu 2cm), bóc tách tạo khoang trước phúc mạc (khoang tiền phúc mạc). Phẫu tích túi thoát vị khỏi bó mạch tinh, ống dẫn tinh (ở nam), dây chằng tròn (ở nữ). Kéo toàn bộ túi thoát vị vào trong hoặc thắt, cắt đôi túi thoát vị rồi cột kín đầu gần, đầu xa đốt cầm máu và để hở (với túi thoát vị lớn xuống đến bìu). Khâu hẹp lỗ thoát vị với những lỗ thoát vị có kích thước trong mổ lớn hơn 3cm. Đặt lưới nhân tạo kích thước 10x15cm che phủ tất cả các vị trí có thể thoát vị (toàn bộ lỗ cơ lược), không cố định lưới. Xả khí CO2 từ từ tại trocar 5mm dưới cùng. Khâu da các lỗ trocar.
+ Mức độ đau sau mổ: dựa trên cảm giác đau của người bệnh, có tính toán đến nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau, chia làm 5 mức độ theo VAS (Visual Analog Scale)
Không đau: không đau
Đau nhẹ: Chịu được, chỉ cần dùng thuốc giảm đau dạng uống
Đau vừa: Đau cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm không gây nghiện
Đau nhiều: Đau cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại gây nghiện
Đau rất nhiều: đau không chịu nổi dù đã dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại gây nghiện.
+ Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ: tính từ khi mổ xong đến khi bệnh nhân đứng dậy tự vệ sinh mà không cần sự giúp đỡ của người khác.
+ Đánh giá kết quả sớm dựa theo tiêu chuẩn của tác giả Bùi Đức Phú:
Tốt: không có tai biến lớn trong mổ và biến chứng sau mổ.
Khá: tràn khí dưới da bìu, bụng; sưng đau bìu, tinh hoàn được điều trị nội khoa
Trung bình: nhiễm trùng vết mổ, tụ dịch máu vùng bẹn, nhiễm trùng lưới nhân tạo, tổn thương tạng, tổn thương mạch máu, teo tinh hoàn.
Kém: thoát vị lại hoặc tử vong
+ Đánh giá kết quả xa dựa theo tiêu chuẩn của Bùi Đức Phú:
Tốt: không biến chứng, không tái phát.
Khá: đau, tê bì vùng bẹn bìu, sa tinh hoàn, tràn dịch màng tinh hoàn. Không tái phát.
Trung bình: không tái phát nhưng nhiễm trùng vết mổ kéo dài.
Kém: teo tinh hoàn, thải trừ lưới nhân tạo, tái phát.
Tuổi, giới tính, vị trí thoát vị, loại thoát vị (phân loại theo Nyhus), thời gian mắc bệnh, tần suất phẫu thuật các năm, triệu chứng lâm sang, thời gian mổ, tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ, phẫu thuật thành công, một số thông số về kỹ thuật mổ, thời gian phục hồi sinh hoát cá nhân sau mổ, mức độ đau sau mổ, thời gian sử dụng giảm đau dạng tiêm sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ, kết quả sớm sau mổ, biến chứng xa, kết quả xa sau mổ.
Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu, xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới
|
Nhóm tuổi |
Bệnh nhân |
Tỉ lệ phần trăm (%) |
|
18 - ≤30 |
26 |
37,1 |
|
>30 - ≤50 |
13 |
18,6 |
|
>50 - ≤70 |
29 |
41,4 |
|
>70 |
2 |
2,9 |
Trong 70 bệnh nhân có 2 là nữ, tuổi trung bình 42±18 tuổi. Thấp nhất 19 tuổi, cao nhất 73 tuổi (Bệnh binh 23/70 chiếm 32,9%).
Bảng 2 Phân bố bệnh nhân theo vị trí thoát vị
|
Vị trí |
Số bệnh nhân |
Tỉ lệ phần trăm (%) |
|
Thoát vị bẹn phải |
37 |
52,9 |
|
Thoát vị bẹn trái |
33 |
47,1 |
Bảng 3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh
|
Thời gian mắc bệnh |
Số bệnh nhân |
Tỷ lệ (%) |
|
<12 tháng |
37 |
52,9 |
|
12 - ≤60 tháng |
28 |
40 |
|
>60 tháng |
5 |
7,1 |
|
Tổng |
70 |
100 |
Thời gian mắc bệnh trung bình là 18,4±20 tháng. Ngắn nhất 3 tuần, dài nhất 30 năm
Tần suất phẫu thuật các năm
Bảng 4 Tần suất phẫu thuật
|
Năm |
Số bệnh nhân PTNS |
Số bệnh nhân TVB |
Tỷ lệ (%) |
|
2018 |
13 |
78 |
16,6 |
|
2019 |
26 |
80 |
32,5 |
|
2020 |
31 |
43 |
72,1 |
|
Tổng |
70 |
201 |
Tần suất phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc điều tri thoát vị bẹn (TEP) tăng dần qua từng năm. Năm 2020 chúng tôi phẫu thuật cho 3 bệnh nhân có vết mổ dưới rốn (2 bệnh nhân mô cắt ruột thừa nội soi, 1 bệnh nhân mổ mở thoát vị bẹn cùng bên), chúng tôi cũng mổ cho cả những bệnh nhân thoát vị to xuống tới bìu.
Bảng 5 Phân loại thoát vị theo Nyhus
|
Phân loại theo Nyhus |
Số bệnh nhân |
Tỷ lệ (%) |
|
Loại 2 |
26 |
37,1 |
|
Loại 3A |
8 |
11,4 |
|
Loại 3B |
35 |
50 |
|
Loại 4B |
1 |
1,4 |
|
Tổng |
70 |
100 |
Hầu hết các trường hợp là thoát vị bẹn gián tiếp, thoát vị bẹn trực tiếp chúng tôi gặp rất ít chỉ có 8 trường hợp, chúng tôi gặp 1 trường hợp thoát vị bẹn hỗn hợp, 1 trường hợp thoát vị bẹn tái phát sau mổ mở không rõ phương pháp.
Kỹ thuật mổ
Bảng 6 Kỹ thuật mổ
|
Tên kỹ thuật |
Phương pháp |
Số BN thực hiện/ Tổng số BN |
Tỉ lệ |
|
Vô cảm |
Mê NKQ |
70/70 |
100% |
|
Lưới |
Loại 10x15cm B-Braun |
70/70 |
100% |
|
Dẫn lưu |
Không đặt dẫn lưu |
70/70 |
100% |
|
Cố định lưới |
Không cố định lưới |
70/70 |
100% |
|
Xử lý lỗ thoát vị |
Có khâu hẹp |
6/70 |
8,6% |
|
Xử lý túi thoát vị |
Kéo vào trong |
25/70 |
35,7% |
Chúng tôi tiến hành khâu hẹp lỗ thoát vị trong mổ cho 6/7 trường hợp kích thước lỗ thoát vị >3cm. Xử lý túi thoát vị ngoài 25 bệnh nhân được kéo túi thoát vị vào trong, chúng tôi cắt ngang và buộc kín đầu gần, để hở đầu xa 45 bệnh nhân còn lại.
Tai biến biến chứng sớm
Bảng 7 Các biến chúng sớm sau mổ
|
Các biến chứng |
Số bệnh nhân |
Tỉ lệ phần trăm (%) |
|
Bí tiểu |
1 |
1,4 |
|
Tụ dich vùng bẹn bìu |
3 |
4,3 |
|
Tràn khí bìu |
1 |
1,4 |
|
Sưng bìu |
1 |
1,4 |
|
Tụt lưới |
1 |
1,4 |
|
Tổng |
5 |
7,1 |
3 bệnh nhân tụ dịch, 2 tự hết sau 12 tuần, 1 bệnh nhân vừa tụ dịch vừa tụt lưới xuống dưới lỗ bẹn sâu 1cm (bệnh nhân này lỗ thoát vị 3,5cm chúng tôi không khâu hẹp lỗ thoát vị) được chọc hút 1 lần, sau 6 tháng hết tụt lưới. 1 bệnh nhân sưng bìu và bí tiểu sau 2 ngày hết bí tiêu, 3 ngày hết sưng bìu.
Tai biến phẫu thuật chúng tôi gặp 14(20%) trường hợp rách phúc mạc. Không có tai biến lớn như thủng bàng quang, tổn thương động mạch thượng vị dưới, tổn thương bó mạch tinh, ống dẫn tinh,…
Kết quả phẫu thuật
Bảng 8 Kết quả phẫu thuật
|
Kết quả |
Đơn vị |
Tối thiểu |
Tối đa |
Số bệnh nhân |
Trung bình |
|
Thời gian mổ |
Phút |
40 |
130 |
70 |
79,5±22,4 |
|
Phẫu thuật thành công |
BN |
70 |
70 |
70 |
70 |
|
Thời gian nằm viện sau mổ |
Ngày |
3 |
11 |
70 |
6,5±1,8 |
|
Sử dụng giảm đau tiêm sau mổ |
Ngày |
0 |
4 |
70 |
1,7±1 |
|
Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ |
Giờ |
10 |
60 |
70 |
26,4±8,9 |
Giảm đau truyền, tiêm sau mổ chúng tôi sử dụng paracetamol 1g truyền tĩnh mạch 2 lọ/ngày hoặc voltaren 75mg tiêm bắp 2 ống/ngày.
Đau sau mổ
Bảng 9 Mức độ đau sau mổ
|
Mức độ đau |
Không đau |
Đau nhẹ |
Đau vừa |
Đau nhiều |
|
Ngày thứ 1 |
0 |
6 |
64 |
0 |
|
Ngày thứ 2 |
0 |
35 |
35 |
0 |
|
Ngày thứ 3 |
20 |
31 |
19 |
0 |
|
Ngày thứ 4 |
40 |
27 |
3 |
0 |
|
Ngày thứ 5 |
53 |
17 |
0 |
0 |
Kết quả sớm sau mổ
Bảng 10 Kết quả sớm sau mổ
|
Kết quả sớm |
Số bệnh nhân |
Tỉ lệ (%) |
|
Tốt |
65 |
92,8 |
|
Khá |
2 |
2,9 |
|
Trung bình |
3 |
4,3 |
|
Kém |
0 |
0 |
|
Tổng |
70 |
100 |
Biến chứng xa
Theo dõi từ 6 tháng trở lên (trung bình 15,3±6,3 tháng) có tổng số 52 bệnh nhân trong đó chúng tôi chỉ liên hệ được với 35 bệnh nhân. Trong 35 bệnh nhân có 32 bệnh nhân không có biến chứng, chỉ có 3 (8,6%) có đau nhẹ vùng mổ khi vận động mạnh, nghỉ ngơi hết đau.
Kết quả xa sau mổ
Bảng 11 Kết quả xa sau mổ
|
Kết quả xa |
Số bệnh nhân |
Tỉ lệ (%) |
|
Tốt |
32 |
91,4 |
|
Khá |
3 |
8,6 |
|
Trung bình |
0 |
0 |
|
Kém |
0 |
0 |
|
Tổng |
35 |
100 |
4. BÀN LUẬN
Kết quả 70 trường hợp thoát vị bẹn được phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc tại bệnh viện Quân y 121 cho thấy:
Độ tuổi trung bình là 42±18 tuổi, thấp nhất là 19 tuổi, cao nhất 73 tuổi (Bệnh binh 23/70 chiếm 32,9%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Trịnh Văn Thảo (2010) tuổi trung bình là 42±19,14 tuổi, thấp hơn so với Đỗ Mạnh Toàn (2019) tuổi trung bình 50,6±20,0 tuổi, Chueh (2020)tuổi trung bình là 58,46±13,51 tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi và Trịnh Văn Thảo cùng ở các bệnh viện Quân y nên gặp bệnh nhân là bệnh binh còn trẻ nhiều. Nam giới chiếm đa số, chúng tôi chỉ có 2 trường hợp là nữ, điều này phù hợp với các tác giả khác và cơ chế thoát vị bẹn.
Thời gian mắc bệnh trung bình là 18,4±20 tháng, ngắn nhất 3 tuần, dài nhất 30 năm. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Mạnh Toàn (2019) thời gian mắc bệnh trung bình là 17,9±39,6; Trịnh Văn Thảo (2010) thời gian mắc bệnh >5 năm chiếm đa số 32,9%. Đa số các nghiên cứu đều cho rằng thời gian mắc bệnh càng lâu nguy cơ biến chứng càng nhiều gây khó khăn cho quá trình phẫu thuật.
Thoát vị bẹn gián tiếp chiếm 87,1% phù hợp với các báo cáo trong và ngoài nước cho rằng thoát vị bẹn gián tiếp chiếm hơn 60%. Phân loại theo Nyhus các nghiên cứu có tỉ lệ rất khác nhau, Trần Hồng Dũng (2014) 91 BN PT TAPP ghi nhận loại 1 (5,49%) loại 2 (26,37%), loại 3A (5,38%), loại 3B (49,45%); Muschalla (2016) 787 BN ghi nhận loại 2 (26,73%), loại 3A (30,20%), loại 3B (22,67%), loại 3C (1,49%) loại 4 (11,88%). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận loại 2 (37,1%), loại 3A (11,4%), loại 3B (50%).
Trong những năm đầu triển khai kỹ thuật chúng tôi lựa chọn bệnh kỹ chủ yếu chọn những bệnh nhân khối phồng nhỏ, số lượng bệnh nhân mổ nội soi ít. Sau 2 năm triển khai khi kỹ thuật khá thành thạo chúng tôi triển khai đưa phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc điều tri thoát vị bẹn (TEP) vào thành phương pháp điều trị chính. Hiện nay với độ an toàn phẫu thuật cao, ít đau sau mổ, thời gian hồi phục sớm, kỹ thuật này được áp dụng điều trị cho > 70% bệnh nhân thoát vị bẹn điều trị tại khoa, kể cả những trường hợp khó như thoát vị to, thoát vị bẹn tái phát sau phẫu thuật mở, và cả những trường hợp có vết mổ cũ dưới rốn (Bảng 4).
Thời gian phẫu thuật trung bình 79,5±22,4 phút tương đương thời gian phẫu thuật của các tác giả như Trịnh Văn Thảo (2010) thời gian mổ trung bình của thoát vị bẹn gián tiếp 64,2±21,75 phút và trực tiếp là 53,07±19,09 phút; Chueh (2020) phẫu thuật TEP trên 36 BN TVB 1 bên thời gian phẫu thuật trung bình là 95,±34,03 phút. Nghiên cứu của Mirsa cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 75,9±24,1 phút; Phan Đình Tuấn Dũng (2017) là 69,8±22,6 phút cho nhóm 2D.
Về kỹ thuật mổ 100% bệnh nhân được gây mê NKQ, điều đó giúp giãn cơ tốt tạo thuận lợi trong tạo khoang tiền phúc mạc.
Vấn đề quan trọng trong phẫu thuật TEP là tạo khoang tiền phúc mạc đủ rộng mới có phẫu trường thao tác, nó có ý nghĩa quan trọng quyết định thời gian phẫu thuật và nguy cơ tai biến xảy ra. Có thể tạo phẫu trường bằng bóng hoặc bằng kính soi. Chúng tôi sử dụng nòng tù trocar để tạo khoang ban đầu sau đó sử dụng kính soi để mở rộng khoang rất thuận tiện và an toàn.
Thủng phúc mạc là biến chứng gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật, và là nguyên nhân chính chuyển phẫu thuật từ TEP sang TAPP hoặc mổ mở (thất bại phẫu thuật nội soi). Thủng phúc mạc thường xảy ra khi đặt trocar 10mm đầu tiên vào vị trí ngay dưới rốn, hoặc do thao tác với dụng cụ đầu nhọn, động tác thô bạo, thủng phúc mạc còn hay xảy ra khi phẫu tích túi thoát vị gián tiếp lớn. Thủng phúc mạc trong quá trình phẫu thuật thay đổi từ 4,3% đến 47% trong các báo cáo khác nhau. Theo tài liệu hướng dẫn của hiệp hội phẫu thuật thoát vị nội soi quốc tế 2011 (IEHS) thì tỉ lệ thủng phúc mạc trong phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc lên tới 47%; nghiên cứu của Pielacinski (2020) với 110 bệnh nhân PT TEP tỉ lệ rách phúc mạc là 49,1%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ thủng phúc mạc chiếm 20% chủ yếu do thao tác bóc túi thoát vị gián tiếp khỏi bó mạch tinh và ống dẫn tinh. Chúng tôi xử trí bằng khâu kín lỗ thủng qua nội soi với lỗ thủng lớn khí tràn vào ổ bụng nhiều, với lỗ thủng nhỏ không gây hẹp phẫu trường chúng tôi tiếp tục thực hiện kỹ thuật, không khâu lỗ thủng.
Phẫu tích cẩn thận thấy rõ động mạch thượng vị dưới từ vị trí gần ngang rốn cho đến lỗ bẹn sâu, nên chúng tôi không gây tổn thương động mạch này trong tất cả các trường hợp. Quá trình phẫu tích túi thoát vị chúng tôi phải thấy rõ ống dẫn tinh, bó mạch tinh chúng tôi mới tiến hành cột cắt ngang túi thoát vị nên chúng tôi không gặp các biến chúng gây tổn thương các thành phần này. Tam giác tử thần và tam giác đau cũng rất được chú trọng trong quá trình phẫu thuật.
Việc cố định lưới nhân tạo trong phẫu thuật nội soi được thực hiện trong một thời gian dài với lo lắng lưới có thể di chuyển hoặc bị cuộn lại, tuy nhiên việc sử dụng dụng cụ cố định như tacker gây nguy cơ tổn thương các nhánh thần kinh dẫn đến đau sau mổ kéo dài. Các nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm có và không có cố định lưới nhân tạo của Lau Hung, nghiên cứu của Rajinder Parshad cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tái phát giữa hai nhóm. Theo Craig Taylor với những thoát vị có đường kính lỗ thoát vị dưới 2cm thì không cần cố định lưới nhân tạo, trường hợp đường kính lỗ thoát vị hơn 4cm thì cân nhắc cố định. Tất cả các trường hợp chúng tôi không cố định lưới nhân tạo, tuy nhiên các trường hợp có đường kính lỗ thoát vị hơn 3cm được chúng tôi khâu hẹp lỗ thoát vị, chỉ có 1 trường hợp đường kính lỗ thoát vị 3,5cm chúng tôi không khâu hẹp lỗ thoát vị nên bị di chuyển lưới xuống dưới lỗ bẹn sâu 1cm, sau 6 tháng mới hết tụt lưới.
Tất cả các trường hợp chúng tôi sử dụng lưới B-Braun 10x15cm loại lưới 2D và không đặt dẫn lưu. Loại lưới này khá cứng và khá khó đặt, tuy nhiên lưới tốt và an toàn, không có biến chứng với lưới. Nghiên cứu của Phan Đình Tuấn Dũng (2017) so sánh giữa sử dụng lưới 2D và 3D trong phẫu thuật TEP cho thấy sử dụng lưới 3D thời gian phẫu thuật ngắn hơn (do dễ đặt hơn), ít đau sau mổ hơn.
Xử lý túi thoát vị: với túi thoát vị trực tiếp hoặc gián tiếp nhỏ được phẫu tích khỏi bó mạch tinh và ống dẫn tinh rồi kéo vào trong (25 BN chiếm 35,7%), trường hợp thoát vị lớn xuống đến bìu chúng tôi phẫu tích, cắt ngang túi thoát vị cột kín đầu gần, đầu xa đốt cầm máu kỹ và để hở (45 BN chiếm 64,3%).
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 70 bệnh nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc điều tri thoát vị bẹn (TEP), phẫu thuật thành công 100%, không có chuyển đổi phương pháp phẫu thuật.
Biến chứng sớm sau mổ:
Tràn khí bìu chúng tôi gặp 1 trường hợp phát hiện trong mổ, trước khi rút trocar chúng tôi bóp cho khí ra bớt, còn ít khí trong bìu bệnh nhân tự hết sau mổ 2 ngày.
Tụ dịch sau mổ là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật TEP, nghiên cứu của Heuvel trên 51 BN thấy tụ thanh dịch là 8%, nghiên cứu của Alberto Meyer trên 3.100 BN trong 15 năm thấy tụ dịch chiếm 2,1%. Thông thường biến chứng này tự hết sau 4-6 tuần. Nghiên cứu của chúng tôi gặp 3 BN (4,3%) tụ dịch sau mổ, 1 bệnh nhân hết sau khi được chọc hút dịch sau mổ 6 tuần, 2 bệnh nhân còn lại tự hết.
Sưng nề vùng bìu và bí tiểu sau mổ chúng tôi gặp 1 BN, điều trị nội khoa bệnh ổn đinh sau 3 ngày.
Đau sau mổ là một cảm giác mang tính chủ quan của bệnh nhân, nó ảnh hưởng đến vấn đề phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ. Vì vậy đau sau mổ cần được đánh giá và sử dụng thuốc giảm đau hợp lý. Chúng tôi đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS chia 5 loại. Kết quả bảng 6 cho thấy ngày đầu tiên 64 (91,4%) bệnh nhân là đau vừa, nhưng ngày thứ 2 số đau vừa đã giảm chỉ còn 35 bệnh nhân (50%), số đau nhẹ 35 bệnh nhân (50%). Ngày thứ 3 hầu hết bệnh nhân không đau (28,6%) hoặc đau nhẹ (44,3%), chỉ còn 19 bệnh nhân (27,1%) là cần sử dụng giảm đau loại tiêm không gây nghiện. Thời gian sử dụng thuốc giảm đau dạng tiêm là 1,7±1 ngày. Nghiên cứu của Phan Đình Tuấn Dũng (2017) ngày thứ 1 đau nhẹ chiếm 32,8%, đau vừa 67,2%; ngày thứ 2 đau nhẹ 53,7%, đau vừa 41,8%, không đau 4,5%; ngày thứ 3 không đau 25,4%, đau nhẹ 65,1%, đau vừa 9,5%. Nghiên cứu của Trịnh Văn Thảo (2010) đau rất nhẹ 44,2%, đau nhẹ 27,3%, đau vừa 26%, đau nhiều 2,6%. So sánh mức độ đau sau mổ giữa PTNS với PT mở (Lichtenstein) đa số các tác giả cho rằng PTNS ít đau hơn mổ mở. Nghiên cứu của Phạm Hữu Thông so sánh giữa 39 BN mổ nội soi và 40 BN mổ mở thấy mổ nội soi ít đau hơn mổ mở, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,0005.
Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ: nghiên cứu của Trịnh Văn Thảo (2010) thời gian vận động chủ động sau mổ là 17,23±4,69 giờ. Nghiên cứu của Phan Đình Tuấn Dũng (2017) có 94% phục hồi sinh hoạt cá nhân trong vòng 24 giờ sau mổ. Nghiên cứu của Đỗ Mạnh Toàn (2019) 95 BN PT TAPP thời gian phục hồi vận động sau mổ là 1,82±0,86 ngày. Bảng 9 cho thấy nghiên cứu của chúng tôi là 26,4±8,9 giờ tương đương các nghiên cứu khác.
Thời gian nằm viện sau mổ được tính từ ngày phẫu thuật đến ngày bệnh nhân ra viện. kết quả nghiên cứu của chúng tôi thời gian nằm viện trung bình 6,5±1,8 ngày (Bảng 8). Nghiên cứu của Trịnh Văn Thảo thời gian nằm viện trung bình là 3,8±1,4 ngày, nghiên cứu của Phạm Hữu Thông là 2 ngày với bệnh nhân gây tê tủy sống, 2,7 ngày với bệnh nhân mê nội khí quản. Nghiên cứu của Phan Đình Tuấn Dũng thời gian nằm viện trung bình là 4,4±1,3 ngày, nghiên cứu của Đỗ Mạnh Toàn là 4,9±1,8 ngày. Theo Hamza (2009) thời gian nằm viện là một thông số mơ hồ khi sử dụng để đánh giá kết quả phẫu thuật bởi nó phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, điều kiện y tế, phong tục tập quán từng quốc gia và yếu tố bệnh nhân (tâm lý người bệnh, khoảng cách từ nhà bệnh nhân đến bệnh viện,…). Triệu Triều Dương cũng cho rằng thời gian nằm viện dài hay ngắn phụ thuộc vào phương pháp thu dung, thói quen của bác sĩ và thủ tục hành chính của bệnh viện. Chúng tôi cũng đồng quan điểm này. Chúng tôi có đến 23 bệnh nhân (32,9%) là bệnh binh, các bệnh binh này có nhiều bệnh nhẹ thuộc các chuyên khoa khác nhau được điều trị kết hợp nên thời gian năm viện thường kéo dài.
Kết quả sớm sau phẫu thuật (Bảng 10) chúng tôi đạt được 92,8% có kết quả tốt, 2,9% kết quả khá, kết quả trung bình 4,3%, không có trường hợp nào kém. Nghiên cứu của Trịnh Văn Thảo cho thấy 83,1% tốt, 15,6% kết quả khá, 1,3% kết quả trung bình do tụ dịch vùng bẹn. Nghiên cứu của Phan Đình Tuấn Dũng kết quả tốt 87,2%, kết quả khá 10,2%, kết quả trung bình 2,6% do bệnh nhân bị tụ máu vùng bẹn bìu sau phẫu thuật.
Biến chứng xa sau mổ thường là đau sau mổ, đau và tê vùng bẹn, biến chứng tinh hoàn và thừng tinh, thoát vị tái phát. Biến chứng xa sau mổ (theo dõi từ 6 tháng trở lên (trung bình 15,3±6,3 tháng)) chúng tôi chỉ gặp 3/35 (8,6%) đau sau mổ, 3 bệnh nhân này chỉ đau khi vận động mạnh hoặc mang vác nặng, nghỉ ngơi thì hết. Đau sau mổ có 2 tình huống: đau có đinh khu rõ ràng thường do tổn thương nhánh thần kinh trong quá trình phẫu thuật; hoặc đau không có hệ thống xảy ra do hiện tượng xơ sẹo hóa tấm nhân tạo. Nghiên cứu của Phan Đình Tuấn Dũng 12 tháng sau mổ biến chứng đau và tê vùng mổ là 6,8%, nghiên cứu của Bittner (2010) ghi nhận tại thời điểm 6 tháng sau mổ đau vùng bẹn là 16,4%, nghiên cứu của Triệu Triều Dương (2012) ghi nhận tỉ lệ dị cảm vùng bẹn là 3,31%.
Kết quả xa sau phẫu thuật (Bảng 11) chúng tôi đạt được 91,4% có kết quả tốt, 8,6% kết quả khá, không có trường hợp nào trung bình hoặc kém. Nghiên cứu của Phan Đình Tuấn Dũng tại thời điểm 12 tháng sau mổ kết quả tốt 93,2%, kết quả khá 6,8%; tại thời điểm 24 tháng sau mổ kết quả tốt 90,9%, kết quả khá 9,1%, tuy nhiên thời điểm 24 tháng chỉ có 11 bệnh nhân tái khám so với 29 bệnh nhân ở thời điểm 12 tháng sau mổ.
Như vậy với kết quả đạt được chúng tôi nhận thấy rằng đây là một phương pháp an toàn, hiệu quả và triển khai tốt trong điều trị thoát vị bẹn.
5. KẾT LUẬN
Qua 70 bệnh nhân thoát vị bẹn được điều trị bằng phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc tại Bệnh viện Quân Y 121 chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
Phẫu thuật thành công 100%, không có trường hợp nào phải chuyển phương pháp, không có tử vong.
Thời gian phẫu thuật trung bình ngắn 79,5±22,4 phút.
Tai biến trong mổ 20% rách phúc mạc, biến chứng sau mổ 7,1%.
Biến chứng xa sau mổ 8,6% (đau khi vận động mạnh).
Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân 26,4±8,9 giờ sau mổ.
Đau sau mổ ít, giảm nhanh. Thời gian sử dụng thuốc giảm đau dạng tiêm không gây nghiện trung bình là 1,7±1 ngày
Kết quả sớm 92,8% có kết quả tốt, 2,9% kết quả khá, kết quả trung bình 4,3%, không có trường hợp nào kém.
Kết quả xa sau phẫu thuật 91,4% có kết quả tốt, 8,6% kết quả khá, không có trường hợp nào trung bình hoặc kém.
Chúng tôi nhận thấy phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn (TEP) an toàn, tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp. Kỹ thuật thực hiện an toàn, hiệu quả triển khai tốt tại Bệnh viện Quân y 121.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bùi Đức Phú, Nguyễn Lương Tấn (1999), “Đánh giá kết quả lâu dài các phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn tại Huế”, Tạp chí Y học thực hành, số 4, 27-30
2. Đỗ Mạnh Toàn (2019), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc đặt lươi nhân tạo điều trị thoát vị bẹn tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
3. Phan Đình Tuấn Dũng (2017), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc với tấm lưới nhân tạo 2D và 3D trong điều trị thoát vị bẹn trực tiếp”, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược – Đại học Huế.
4. Trần Hồng Dũng, Lâm Đức Tâm (2014). Nghiên cứu đặc điểm thoát vị bẹn theo phân loại của Nyhus tại Cần Thơ. Tạp chí Y học thực hành (992), số 6, 15-19.
5. Triệu Triều Dương, Phạm Văn Duyệt, Nguyễn Tô Hoài (2012). Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi xuyên thành bụng đặt lưới prolene ngoài phúc mạc tại khoa B15, Bệnh viện Trung ương quân đội 108. Tạp chí Y – Dược học quân sự, số 7, 114-118.
6. Trịnh Văn Thảo (2010), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn”, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y.
7. Bittner R., Arregui M. E., Bisgaard T. et al. (2011), “Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [International Endohernia Society (IEHS)]”, Surg Endosc, 25, pp.2773- 2843.
8. Hamza Y., Gabr E., Hammadi H. et al (2010). Four-arm randomized trial comparing laparoscopic and open hernia repair. International Journal of Surgery, 8 (1), 25-28.
9. Muschalla F., Schwarz J, Bittner R. (2016). Effectivity of laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) in daily clinical practice: early and longterm result. Surg Endosc, 30 (11), 4985-4994.
10. Saleh F., Okrainec A, D’Souza N. et al (2014). Safety of laparoscopic and open approaches for repair of inguinal primary inguinal hernia: an analysis of short-term oetcomes. Am J Surg, 208 (2), 195-201.
11. Pielaciński K, Puła B, Wróblewski T, Kuryłowicz M, Szczepanik AB (2020). Totally extraperitoneal inguinal hernia repair with or without fixation leads to similar results. Outcome of randomized prospective trial. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne.
12. Chueh KS, Lee HY, Yeh HC, Tsai CC, Chou YH, Huang CN, Wu WJ, Li CC (2020). Comparison between single-incision and multiple-incision laparoscopic surgery for totally extraperitoneal inguinal hernia repair. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2020 Oct;29(5):293-298.
Lê Trá»ng Quân, Äinh Văn Nuôi, Lê Công Háºu
