Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra khi dùng đồng thời 2 hoặc nhiều thuốc. Ước tính tần suất tương tác thuốc trong lâm sàng khoảng 3 - 5% ở số người bệnh dùng vài thuốc và tới 20% ở người bệnh đang dùng 10 - 20 thuốc. Vì đa số người bệnh nằm viện dùng ít nhất 6 thuốc, nên vấn đề tương tác thuốc là khá quan trọng. Cần có sự hiểu biết kỹ lưỡng về các tác dụng của thuốc khi kê đơn để phát huy các tương tác có lợi và hạn chế các tương tác có hại. Nhằm tránh các tác dụng phụ không mong muốn, đảm bảo hiệu quả khi sử dụng phối hợp các thuốc, Hội đồng Thuốc và điều trị căn cứ trên danh mục thuốc tại bệnh viện triển khai danh mục một số cặp tương tác thuốc thường gặp trong lâm sàng. Đề nghị các khoa lâm sàng quán triệt các bác sĩ lưu ý trong quá trình kê đơn điều trị.
| STT | Hoạt chất 1 | Hoạt chất 2 | Mức độ tương tác | Cấp độ chứng từ | Tác hại | Cơ chế xảy ra | Biện pháp xử trí |
| 1 | Allopurinol | Captopril | Nghiêm trọng | Tốt | Dùng chung Allopurinol với thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) có thể dẫn đến đến nguy cơ phản ứng quá mẫn nặng, giảm bạch cầu trung tính, tăng bạch cầu hạt và nhiễm trùng nặng. Phối hợp làm tăng nguy cơ phản ứng phản vệ và Hội chứng Stevens-Johnson. | Cơ chế chưa rõ ràng, suy giảm chức năng thận có thể là một nguyên nhân. Các ca lâm sàng được báo cáo, tuy hiếm, nhưng đều liên quan đến Captopril | Theo dõi chặt chẽ hoặc thay thế thuốc khác. Theo dõi chặt chẽ các biểu hiện của phản ứng quá mẫn trên bệnh nhân (như các phản ứng dị ứng da) hoặc biểu hiện của số lượng bạch cầu trong máu giảm thấp (như đau họng, sốt), đặc biệt ở bệnh nhân suy thận. |
| 2 | Allopurinol | Vitamin C | Chống chỉ định | Tốt | Dùng đều đặn acid ascorbic liều cao, có thể làm kết tủa urat ở thận. | Do làm acid hóa nước tiểu | Với người bệnh goute, cần tránh làm acid hóa nước tiểu, và khuyên nên tăng lượng nước tiểu bài tiết bằng đồ uống có tính kiềm, tạo điều kiện cho sự hòa tan các tinh thể urat. Người bệnh hay tự sử dụng thêm vitamin C, nên phải cảnh báo người bệnh goute điều trị bằng Allopurinol về nguy cơ này. |
| 3 | Amikacin | Vancomycin | Nghiêm trọng | Khá | Tăng nguy cơ độc thận và tổn thương thần kinh thính giác | Cộng độc tính trên thận và/ hoặc trên thính giác. | Tránh phối hợp Nếu cần thiết phối hợp: + Kiểm tra, giám sát độc tính trên thận và thính giác. + Chỉnh liều một trong hai thuốc nếu cần thiết. Duy trì nồng độ kháng sinh ở mức bình thường. |
| 4 | Amikacin | Furosemid | Nghiêm trọng | Khá | Tăng nguy cơ độc thận và tổn thương thần kinh thính giác | Tăng nồng độ amikacin trong máu và mô, cộng độc tính,trên thính giác và/ hoặc trên thận. | Tránh phối hợp Nếu cần thiết phối hợp: + Kiểm tra chức năng thính giác và chức năng thận trước khi dùng thuốc, định kì theo dõi. + Không dùng quá liều khuyến cáo. + Bệnh nhân suy thận: giảm liều 1 hoặc cả 2 thuốc. |
| 5 | Amikacin | Atracurium | Nghiêm trọng | Tốt | Tăng và/hoặc kéo dài sự phong tỏa thần kinh cơ, gây suy, liệt hô hấp. | Aminoglycosid ức chế sự phóng thích acetylcholine ở các nút thần kinh cơ và thần kinh bằng cách can thiệp vào kênh canxi. Chúng cũng làm giảm độ nhạy của màng sau phúc mạc đến acetylcholine. Sự tương tác này đã được quan sát thấy ở những đường dùng khác nhau của aminoglycoside bao gồm đường uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, thực quản, trong tử cung, bên trong, bên dưới da. Những bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm những người bị suy thận và / hoặc hạ kali huyết. | Việc sử dụng aminoglycosides thường nên tránh trong và ngay sau khi phẫu thuật. Nếu các thuốc này được sử dụng đồng thời, các dấu hiệu sống cần được theo dõi chặt chẽ và liều lượng thuốc điều chỉnh cho phù hợp. Ngoài ra, cần phải có hỗ trợ hô hấp trong trường hợp ngừng thở |
| 6 | Amiodaron | Digoxin | Nghiêm trọng | Rất tốt | Độc tính Digoxin (buồn nôn, nôn, loạn nhịp tim), xoắn đỉnh. | Dùng chung với amiodarone làm tăng nồng độ Digoxin huyết thanh lên tới 100%, thường dẫn đến độc tính lâm sàng. Ở trẻ em, tỷ lệ này có thể cao hơn. Amiodaron đã được gợi ý làm tăng thời gian vận chuyển đường ruột, làm giảm độ thanh thải thận và thể tích phân bố, loại bỏ Digoxin khỏi các vị liên kết protein, cũng như gây ra chứng suy giáp, tất cả đều góp phần làm tăng mức Digoxin huyết thanh. | Ngừng Digoxin hoặc giảm 30 – 50% liều khởi đầu; có thể tiếp tục giảm liều 1, 2 tuần sau đó. Theo dõi chặt chẽ nồng độ Digoxin máu (bắt đầu hoặc kết thúc Amiodaron), các triệu chứng lâm sàng ngộ độc Digoxin. Amiodaron có thời gian bán thải dài (50 ngày), tương tác có thể vẫn tồn tại một vài tuần sau ngừng thuốc. |
| 7 | Amoxicilin | Cefuroxim | Theo dõi | Tốt | Nguyên tắc phối hợp kháng sinh: Mỗi kháng sinh đều có ít nhiều tác dụng phụ; khi phối hợp thì những tác dụng phụ này cũng sẽ cộng lại hoặc tăng lên. Không nên hy vọng phối hợp thì hạ được liều lượng từng thuốc vì có thể dẫn đến nguy cơ xuất hiện vi khuẩn kháng kháng sinh. | Amoxciclin là kháng sinh penicillin có phổ kháng khuẩn trung bình, nhóm β-lactam. Cớ chế tác dụng: ức chế sinh tổng hợp peptydoglycan của thành tế bào vi khuẩn. Cefuroxim là kháng sinh Cephalosporin thế hệ 2, nhóm β-lactam. Cơ chế tác dụng: ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn bằng cách gắn vào các protein đích thiết yếu | Tuân thủ nguyên tắc phối hợp kháng sinh |
| 8 | Atorvastatin | Fenofibrat | Nghiêm trọng | Tốt | Tăng nguy cơ viêm cơ, đặc biệt với Gemfibrozil. Theo dõi nồng độ creatinin phosphokinase trong huyết thanh. | Do hai thuốc có cùng tính chất trị liệu và sinh học, gây tăng nguy cơ xảy ra và mức độ tác dụng phụ. | Tránh phối hợp các thuốc có thể có cùng tính chất trị liệu và sinh học. Tăng tác dụng phụ và có nguy cơ tiêu cơ vân, nên có chiến lược điều trị khác |
| 9 | Atracurium | Sevofluran | Theo dõi | Tốt | Độc tính atracurium (suy, liệt hô hấp). | Thuốc mê dạng hít làm tăng độc tính của thuốc giãn cơ, cơ chế đang cập nhật. | Liều dùng thuốc giãn cơ có thể cần được giảm khi gây mê bằng đường thở, đặc biệt trong các quy trình dài hơn. |
| 10 | Captopril | Spironolacton | Nghiêm trọng | Tốt | Tăng kali huyết. | ACEI làm giảm bài tiết aldosterone, có thể làm tăng kali huyết thanh có thể thêm vào do thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali. | Tương tác có thể nhẹ ở hầu hết bệnh nhân có chức năng thận bình thường.Tuy nhiên, tăng kali máu đe doạ đến mạng sống và gây tử vong đã được báo cáo là xảy ra trong vòng vài ngày tới vài tuần sau khi nhận được sự kết hợp ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như suy thận, đái tháo đường, tuổi già, suy tim nặng hoặc suy giảm và sử dụng cùng loại kali bổ sung thuốc tăng kali huyết thanh. + Tránh phối hợp trên bệnh nhân mức lọc cầu thận < 30ml/ phút. + Sử dụng liều Spironolacton thấp nhất có hiệu quả: 25mg/ngày. + Theo dõi chặt chẽ nồng độ kali máu & chức năng thận, đặc biệt bệnh nhân có một yếu tố nguy cơ trở lên. *Tuy nhiên phối hợp có thể có lợi ích ở một số thể suy tim. |
| 11 | Captopril | Furosemid | Theo dõi | Tốt | Hạ huyết áp tư thế khi sử dụng liều đầu Captopril, suy thận cấp. | Một số chất ức chế ACE có thể làm giảm sự bài tiết Natri niệu gây ra bởi một số thuốc lợi tiểu tuần hoàn. Một số bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu, đặc biệt là những người bị lọc máu hoặc hạn chế muối ăn kiêng, có thể bị giảm huyết áp cấp tính với chóng mặt sau khi nhận được liều đầu tiên của ACEI. ACEI có thể gây suy thận hoặc suy thận cấp ở bệnh nhân suy giảm natri hoặc hẹp động mạch thận. |
Dừng Furosemid 2 đến 3 ngày trước sử dụng Captopril, nếu huyết áp hoặc tình trạng suy tim không được kiểm soát bằng Captopril đơn độc, Furosemid có thể bắt đầu lại. Nếu không thể dừng Furosemid: + Bắt đầu liều thấp nhất Captopril, dùng buổi tối trước khi ngủ. Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu của hạ huyết áp nặng trong vòng 4h sau liều đầu. + Theo dõi huyết áp khi hiệu chỉnh liều. + Khuyên bệnh nhân nằm xuống nếu chóng mặt, choáng đầu. + Furosemid 80mg/ngày hoặc nhiều hơn: theo dõi chặt chẽ, cân nhắc dừng lợi tiểu 24h trước bắt đầu Captopril, hoặc theo dõi trong vòng 2h hoặc cho đến khi huyết áp ổn định. + Nếu có tăng ure và creatinin huyết, cần giảm liều và/hoặc ngừng 1 hoặc cả 2 thuốc. |
| 12 | Captopril, Enalapril | Losartan | Nghiêm trọng | Rất tốt | Tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng bất lợi như hạ huyết áp, ngất, tăng kali máu, thay đổi chức năng thận, suy thận cấp. | Do tác động phối hợp trên hệ renin-angiotensin và tác dụng phụ. | Tránh phối hợp. Chống chỉ định với bệnh nhân có bệnh thận do đái tháo đường hoặc suy thận mức độ trung bình đến nặng (eGFR < 60ml/ phút/ 1.73 m²) Có thể cần giảm liều hoặc ngừng một hoặc cả 2 thuốc. Trường hợp cần phối hợp: Theo dõi chặt huyết áp, chức năng thận và điện giải đồ. |
| 13 | Carbamazepin | Clarithromycin | Nghiêm trọng | Rất tốt | Tăng nồng độ/độc tính của carbamazepin. | Do sự ức chế sự chuyển hóa thuốc qua CYP450 3A4. | Tránh phối hợp, cân nhắc thay thế bằng macrolid khác (Azithromycin) hoặc ngừng một trong hai thuốc. Trường hợp cần phối hợp: + Giảm liều Carbamazepin 30 – 50%. + Giám sát nồng độ Carbamazepin trong 3–5 ngày. + Báo cho bác sĩ nếu có các triệu chứng chóng mặt, nhìn đôi, mất điều hòa vận động, rối loạn tâm thần. |
| 14 | Ceftriaxon | Muối canxi IV (canxi clorid, canxi gluconat) | Chống chỉ định | Tốt | Phát hiện tủa tại phổi và thận trẻ sơ sinh khi dùng phối hợp thuốc. | Dùng chung ceftriaxone với dung dịch chứa canxi, thậm chí qua các đường truyền khác nhau, có thể gây ra lượng muối ceftriaxone-calcium. | Cân nhắc thay thế kháng sinh Không trộn lẫn 2 thuốc trong cùng một đường truyền, dùng lần lượt từng thuốc với điều kiện rửa sạch dây truyền bằng dung dịch thích hợp. + Trẻ sơ sinh (<28 ngày): chống chỉ định dùng đồng thời ceftriaxon và canxi cùng dùng đường tĩnh mạch. + Đối tượng khác: có thể dùng 2 thuốc theo 2 đường truyền khác nhau tại 2 vị trí truyền khác nhau. |
| 15 | Ciprofloxacin | Sucralfat | Nghiêm trọng | Tốt | Giảm hấp thu đã được mô tả với Ciprofloxacin, Norfloxacin và Lomefloxacin khi phối hợp với Sucralfat | Cơ chế chính xác đang cập nhật. | Khuyên người bệnh tôn trọng khoảng cách 2 giờ giữa các lần uống hai thuốc |
| 16 | Ciprofloxacin | Calci clorid | Nghiêm trọng | Tốt | Giảm hấp thu kháng sinh. | Tạo phức chelat hóa. Các quinnolon nói chung và các fluoroquinolon nói riêng dùng đường uống, tạo phức với các cation hóa trị 2 hay 3 như nhôm, magnesi, calci, sắt và kẽm. |
Tương tác phải lưu ý và khuyên người bệnh giữ khoảng cách uống giữa hai thuốc ít nhất 2 giờ. |
| 17 | Clarithromycin | Midazolam | Nghiêm trọng | Rất tốt | Clarithromycin ức chế chuyển hóa, làm tăng nồng độ Midazolam, tăng & kéo dài tác dụng an thần. | Do sự ức chế sự chuyển hóa thuốc qua CYP450 3A4 ở các Benzodiazepine. | Midazolam đường uống: giảm liều 50 – 70% nếu xảy ra các tásc dụng phụ (lơ mơ, mất trí nhớ). Dùng liều tiêm truyền tĩnh mạch nhanh đơn có thể không cần hiệu chỉnh liều. Thông báo cho bệnh nhân và theo dõi bệnh nhân về các dấu hiệu tăng và kéo dài tác dụng an thần và cảnh báo bệnh nhân nếu cần làm việc đòi hỏi tỉnh táo (lái xe) vào sáng hôm sau. Thay Clarithromycin bằng Azithromycin, Roxithromycin; hoặc thay Midazolam bằng Lorazepam, Oxazepam. Theo dõi tình trạng kéo dài thời gian mê ở bệnh nhân |
| 18 | Clarithromycin | Digoxin | Nghiêm trọng | Rất tốt | Tăng nồng độ và tăng độc tính của Digoxin (buồn nôn, nôn, loạn nhịp tim). | Cơ chế đề xuất là sự ức chế clarithromycin của dòng chảy ruột qua trung gian của P-glycoprotein và / hoặc sự bài tiết Digoxin trong ống thận. | Tránh phối hợp. Nếu cần thiết phối hợp Clarithromycin với Digoxin đường uống: + Tạm thời giảm liều Digoxin. + Dùng Digoxin với biệt dược Lanoxicaps (viên nang). + Dùng Digoxin đường ngoài tiêu hóa. + Theo dõi chặt chẽ nồng độ Digoxin, đặc biệt trên bệnh nhân có nồng độ Digoxin ở giới hạn trên. + Theo dõi các tác dụng phụ của Digoxin (chậm nhịp tim). |
| 19 | Fentanyl | Thuốc ức chế TKTƯ (Isofluran, Midazolam, Morphin, Propofol) | Nghiêm trọng | Khá | Tăng nguy cơ ức chế TKTƯ (suy hô hấp, hạ huyết áp,tăng tác dụng an thần, có nguy cơ dẫn đến hôn mê và tử vong) | Cơ chế CHÍNH XÁC đang cập nhật | Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân, giảm liều 1 hoặc cả 2 thuốc. Tương tác thuốc có thể ảnh hưởng đến sự tỉnh táo của bệnh nhân, dễ dẫn đến tai nạn. |
| 20 | Furosemid | Salbutamol | Theo dõi | Khá | Gây ra các thay đổi trong điện tâm đồ, hạ kali huyết. | Kéo dài đoạn QT là một tác dụng phụ có thể có của các thuốc chủ vận beta-2, tăng nguy cơ có cơn hạ kali máu có thể làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng. | Theo dõi nồng độ kali máu, đặc biệt khi dùng Salbutamol liều cao như bệnh nhân hen nặng. Sử dụng thuốc lợi tiểu giữ kali (Spironolacton, Triateren). |
| 21 | Itraconazol | Midazolam | Chống chỉ định | Rất tốt | Tăng nồng độ Midazolam, tăng độc tính Midazolam (suy hô hấp, tăng tác dụng an thần quá mức, mất trí, tăng kéo dài tác dụng ức chế thần kinh trung ương, rối loạn tâm thần vận động). Các phản ứng bất lợi này có thể kéo dài vài ngày sau khi ngừng thuốc chống nấm. | Do ảnh hưởng đến sự chuyển hóa thuốc qua CYP450 3A4. | Phần lớn nhà sản xuất chống chỉ định phối hợp Itraconazol và Midazolam đường uống, ngay cả khi đã ngừng Itraconazol 2 tuần trước đó. Midazolam đường IV có thể làm giảm mức độ tương tác, liều tiêm truyền tĩnh mạch nhanh có thể không cần hiệu chỉnh. Midazolam đường uống: giảm liều tới 75% hoặc hơn, cảnh báo bệnh nhân nguy cơ an thần quá mức kéo dài, không nên làm các việc đòi hỏi tỉnh táo (lái xe) cho đến khi hồi phục. Dùng Midazolam liều cao kéo dài cần được hiệu chỉnh liều cẩn thận. Khi phối hợp itraconazol, giảm liều Midazolam hoặc dùng các Benzodiazepin chuyển hóa qua con đường glucuronid hóa (Lorazepam, Temazepam). |
| 22 | Meropenem | Valproat | Nghiêm trọng | Rất tốt | Giảm nồng độ trong máu của acid valproic, mất tác dụng chống co giật. | Cơ chế tương tác đang cập nhật. Các nghiên cứu trong ống nghiệm và động vật cho thấy carbapenems có thể làm tăng chuyển hóa của VPA tới VPA glucuronide; ức chế sự thủy phân của VPA glucuronide trong gan; làm tăng độ thanh thải của VPA glucuronide; và ức chế sự hấp thu của VPA trong ruột. |
Tránh phối hợp. Có thể thay kháng sinh khác không ảnh hưởng đến nồng độ valproat. Trường hợp cần phối hợp: + Theo dõi nồng độ valproat khi bắt đầu dùng meropenem. + Kết hợp các thuốc chống co giật khác. + Giảm liều valproat khi ngừng meropenem. |
| 23 | Midazolam | Propofol | Nghiêm trọng | Khá | Tác dụng gia tăng về hô hấp, nhịp tim, huyết áp và an thần. | Cộng hưởng tác dụng gây mê, gây ngủ. Cộng tác dụng trên tim phổi | Phối hợp này được sử dụng trong việc dẫn mê giúp giảm liều 1 hoặc cả 2 thuốc. Tuy nhiên cần theo dõi dấu hiệu ức chế tim phổi |
| 24 | Midazolam | Morphin | Nghiêm trọng | Tốt | Tăng các phản ứng phụ như chóng mặt, buồn ngủ, nhầm lẫn và khó tập trung. Một số người, đặc biệt là người cao tuổi, cũng có thể bị suy giảm trong suy nghĩ, phán đoán. | Cộng hưởng tác dụng an thần, giảm đau và cộng nguy cơ suy hô hấp | Trường hợp phối hợp: Theo dõi tình trạng hô hấp, cân nhắc giảm liều một hoặc cả hai thuốc. Khuyến cáo bệnh nhân về tác dụng gây buồn ngủ hoặc suy giảm hô hấp, không lái xe, vận hành máy móc |
| 25 | Midazolam | Sevofluran | Trung bình | Khá | Tăng tác dụng gây mê của sevofluran. | Tương tác làm giảm nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) của sevofluran | Bắt đầu với liều thấp sevofluran, tăng liều dần cho đến khi đạt được tác dụng mong muốn. Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu ức chế tim phổi. |
| 26 | Midazolam | Omeprazol | Theo dõi | Khá | Độc tính Benzodiazepin (an thần gây ngủ, nói khó, mất điều hòa, ngủ lịm). | Omeprazole có thể làm tăng tác dụng dược lý và nồng độ huyết thanh của một số loại thuốc chống loạn thần thông qua ức chế men gan. | Trường hợp cần phối hợp: + Theo dõi dấu hiệu ức chế TKTƯ (an thần gây ngủ, nói khó), và chỉnh liều theo các dấu hiệu này. + Chuyển sang một Benzodiazepin thải trừ qua con đường glucuronid hóa (Lorazepam, Oxazepam, Temazepam) |
| 27 | Nitroglycerin | Sildenafil | Chống chỉ định | Rất tốt | Tăng tác dụng hạ huyết áp: Hạ huyết áp, ngất, hoặc thiếu máu cơ tim | Cơ chế bao gồm sự giãn mạch ngoại vi trung bình đến tăng mức độ guanosine monophosphate (cGMP) trong các tế bào cơ bởi sự kết hợp thuốc giãn mạch và ức chế PDE5 | Chống chỉ định phối hợp. Nếu nhất thiết phải phối hợp: trước khi kê sildenafil cần xác định bệnh nhân có sử dụng nitrat trong vòng 24h trước đó không. |
DS Nguyễn Thị Hữu Hiếu
