Mục tiêu thí điểm chăm sóc sức khoẻ quân nhân tại ngũ theo hình thức BHYT, nhằm nâng cao hiệu quả và chất lượng khám, chữa bệnh (KCB) cho quân nhân trong hệ thống quân y và dân y; quản lý chặt chẽ sức khỏe quân nhân, bảo đảm cho quân đội luôn sẵn sàng chiến đấu và chiến đấu thắng lợi; đồng thời, góp phần thực hiện lộ trình BHYT toàn dân.
1. Mục tiêu
Mục tiêu thí điểm chăm sóc sức khoẻ quân nhân tại ngũ theo hình thức BHYT, nhằm nâng cao hiệu quả và chất lượng khám, chữa bệnh (KCB) cho quân nhân trong hệ thống quân y và dân y; quản lý chặt chẽ sức khỏe quân nhân, bảo đảm cho quân đội luôn sẵn sàng chiến đấu và chiến đấu thắng lợi; đồng thời, góp phần thực hiện lộ trình BHYT toàn dân. Thông qua thí điểm, để tổng kết, đánh giá, lựa chọn phương thức phù hợp chăm sóc sức khỏe cho quân nhân một cách tốt nhất.
2. Đối tượng, phạm vi và thời gian áp dụng
2.1. Đối tượng áp dụng, gồm: Quân nhân khung thuộc Học viện Quốc phòng; quân nhân của một số đơn vị dự toán thuộc QCHQ và BĐBP.
2.2. Đối tượng không áp dụng (thuộc 03 đơn vị trên):
- Sĩ quan, QNCN sẽ nhận lương hưu trong năm 2013 và sẽ nhận quyết định nghỉ chuẩn bị hưu trong năm 2013;
- Hạ sĩ quan, binh sĩ nhập ngũ đợt II/2013.
2.3. Phạm vi nguồn kinh phí:
- Do NSNN bảo đảm cho Bộ Quốc phòng thông qua Cục Tài chính BQP;
- Kinh phí bảo đảm cho các hoạt động khác của ngành quân y của 03 đơn vị tham gia Đề án (trừ kinh phí KCB cho quân nhân) vẫn do ngân sách quốc phòng bảo đảm theo quy định tại Nghị định số 65/2009/NĐ-CP.
2.4. Trong thời gian thực hiện Đề án, không áp dụng thực hiện Quyết định 105/2008/QĐ-BQP ngày 11/7/2008 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng về việc thanh toán chi phí KCB đối với quân nhân thuộc các đơn vị thí điểm.
2.5. Các đơn vị không quy định tại Quyết định số 4664/QĐ-BQP vẫn thực hiện chăm sóc sức khỏe và KCB cho quân nhân như quy định hiện hành của Chính phủ và Bộ Quốc phòng.
2.6. Thời gian thực hiện Đề án: từ ngày 01/12/2012 đến hết ngày 31/12/2013.
3. Mức đóng, trách nhiệm đóng
3.1. Mức đóng BHYT:
- SQ, QNCN bằng 3% mức lương cấp bậc quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề.
- Mức đóng hằng tháng của HSQ-BS bằng 3% mức lương cơ sở.
3.2. Trách nhiệm đóng BHYT: do NSNN đóng toàn bộ BHYT cho quân nhân.
4. Thẻ BHYT
4.1. BHXH Bộ Quốc phòng in và cấp thẻ BHYT cho quân nhân.
4.2. Hồ sơ cấp thẻ BHYT, gồm:
- Bản kê khai thông tin của quân nhân tham gia BHYT.
- Danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT quân nhân do đơn vị cấp sư đoàn (và tương đương) lập.
- Công văn đề nghị cấp thẻ BHYT quân nhân do đơn vị cấp sư đoàn (và tương đương) lập;
- Phiếu gửi hồ sơ (Mẫu số 04/BHYT-QN tại Phụ lục 4 đính kèm Quyết định số 4664/QĐ-BQP).
4.3. Thời gian cấp thẻ BHYT:
- Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ khi nhận được đầy đủ hồ sơ, dữ liệu, BHXH Bộ Quốc phòng thực hiện việc in thẻ BHYT và chuyển về đơn vị qua đường quân bưu hoặc giao nhận trực tiếp tại cơ quan BHXH Bộ Quốc phòng.
4.4. Thẻ BHYT của quân nhân được giao cho quân y đơn vị trực tiếp quảnlý. Khi quân nhân đi KCB, quân y đơn vị có trách nhiệm cấp giấy giới thiệu, có xác nhận của Thủ trưởng quân chính đơn vị cùng với thẻ BHYT cho quân nhân.
4.5. Cấp lại, cấp đổi thẻ BHYT:
- Cấp lại thẻ trong trường hợp mất;
- Cấp đổi thẻ trong các trường hợp: thẻ bị rách, nát hoặc hỏng; hoặc thông tin ghi trên thẻ không đúng; hoặc thay đổi nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu.
4.6. Thu hồi thẻ BHYT, khi:
+ Quân nhân chuyển tới đơn vị khác không thuộc phạm vi thực hiện Đề án;
+ Quân nhân phục viên, chuyển ngành;
+ Quân nhân chuyển sang chế độ công chức quốc phòng;
+ Thẻ BHYT cấp không đúng đối tượng là quân nhân.
4.7. Tạm giữ thẻ BHYT quân nhân trong trường hợp quân nhân cho người khác mượn thẻ đi KCB. Quân nhân hoặc đơn vị quản lý thẻ BHYT quân nhân nếu cho mượn thẻ BHYT sẽ phải chịu hình thức kỷ luật theo quy định của Điều lệnh quản lý bộ đội và có trách nhiệm bồi hoàn cho quỹ BHYT những khoản chi phí KCB khi dùng thẻ đó không đúng quy định (nếu có).
5. Phạm vi được hưởng BHYT của quân nhân
5.1. Được KCB tại quân y tuyến cơ sở, kể cả trường hợp quân y đơn vị chưa đủ điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH.
5.2. Được KCB và phục hồi chức năng ở các tuyến quân y và dân y trên tuyến cơ sở.
5.3. Được khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh và sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo danh mục do Bộ Y tế quy định.
5.4. Được khám thai định kỳ và sinh con.
5.5. Được vận chuyển từ bệnh viện hạng 3 (và tương đương) trở lên lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc vượt khả năng chuyên môn của cơ sở KCB đang điều trị.
5.6. Được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT.
6. Mức hưởng BHYT
6.1. Được hưởng 100% chi phí KCB thông thường; 100% chi phí nhưng không quá 40 lần tháng lương tối thiểu chung khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn; 50% thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam theo chỉ định hợp lý của cơ sở KCB và chi phí vận chuyển đúng quy định.
6.2. Trường hợp quân nhân tự đi KCB, có xuất trình thẻ BHYT nhưng không đúng cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu, hoặc không đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu), bao gồm cả những trường hợp quân nhân tự ý đi KCB ở các cơ sở KCB dân y mà không theo chỉ định chuyên môn của hệ thống quân y trước và trong giai đoạn thực hiện Đề án, sau đó vẫn phải điều trị lâu dài theo chỉ định của cơ sở KCB đó thì mức hưởng BHYT được quy định như sau:
- 70% chi phí KCB tại cơ sở KCB hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng;
- 50% chi phí KCB tại cơ sở KCB hạng II;
- 30% chi phí KCB tại cơ sở KCB hạng I, hạng đặc biệt.
- Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, quỹ BHYT chi trả theo tỷ lệ quy định nhưng tối đa không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó. Phần chi phí chênh lệch còn lại do quân nhân tự thanh toán với cơ sở KCB.
6.3. Trường hợp quân nhân đi KCB nêu tại Điểm 6.1 có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn; sử dụng thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép mà có chi phí vượt mức chi phí do quỹ BHYT chi trả thì phần vượt mức đó được ngân sách quốc phòng bảo đảm.
6.4. Mức hưởng chi phí vận chuyển: Thực hiện theo quy định tại Khoản 2 Điều 8 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC.
7. Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT
7.1. BHXH Bộ Quốc phòng thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT đối với quân nhân trong các trường hợp sau:
- Quân nhân KCB trong tình trạng cấp cứu tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT với BHXH Bộ Quốc phòng hoặc với BHXH tỉnh, thành phố.
- Quân nhân KCB ở nước ngoài.
- Quân nhân đi KCB đúng quy định nhưng vì điều kiện khách quan, bất khả kháng của cơ sở KCB BHYT nên quân nhân chưa được hưởng ngay chi phí KCB mà phải tự thanh toán chi phí KCB cho cơ sở KCB BHYT đó.
7.2. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, gồm có:
- Giấy đề nghị thanh toán của quân nhân, có xác nhận của Thủ trưởng cấp Trung đoàn và tương đương trở lên (Mẫu số 07/BHYT-QN tại Phụ lục 7 đính kèm Quyết định số 4664/QĐ-BQP);
- Thẻ BHYT (bản sao);
- Giấy ra viện hoặc hồ sơ bệnh án (bản chính hoặc bản sao);
- Các chứng từ hợp lệ, như: sổ sức khỏe, đơn thuốc, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí (là bản chính, theo quy định của Bộ Tài chính) và các chứng từ hợp pháp có liên quan khác.
- Trường hợp KCB ở nước ngoài, ngoài hồ sơ nêu trên còn phải nộp thêm bản dịch có công chứng sang tiếng Việt Nam toàn bộ hồ sơ, chứng từ có liên quan đến việc KCB ở nước ngoài.
7.3 Thời hạn thanh toán: Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định, BHXH Bộ Quốc phòng có trách nhiệm thẩm định và thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho quân nhân.
8. Các trường hợp không được hưởng BHYT mà do ngân sách quốc phòng bảo đảm như thực hiện từ trước tới nay và sau đó quyết toán trực tiếp với cơ quan tài chính cùng cấp tới Cục Tài chính Bộ Quốc phòng:
8.1. Bị thương, bị bệnh do các hành vi vi phạm pháp luật và Điều lệnh quản lý bộ đội.
8.2. Chi phí điều trị nghiện rượu, ma túy và các chất gây nghiện khác; chi phí khám bệnh, điều trị các thương tích xảy ra khi quân nhân tự tử, tự gây thương tích hoặc trong tình trạng say rượu, bia, ma túy hoặc các chất gây nghiện khác.
8.3. Chi phí điều trị đối với các trường hợp bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp thuộc phạm vi chi trả của người sử dụng lao động theo quy định của Bộ Luật Lao động và Luật BHXH.
8.4. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng trong và ngoài quân đội.
8.5. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
8.6. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
8.7. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
8.8. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
8.9. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
8.10. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần; tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
8.11. Chi phí vận chuyển từ đơn vị quản lý trực tiếp quân nhân tới cơ sở KCB hạng 3 (và tương đương) trở lên.
9. Tổ chức KCB BHYT
9.1. Cơ sở KCB BHYT là các bệnh viện, bệnh xá có ký hợp đồng KCB BHYT với BHXH Bộ Quốc phòng hoặc với cơ quan BHXH tỉnh, thành phố, bao gồm:
- Các bệnh viện, bệnh xá quân đội;
- Các bệnh viện, bệnh xá thuộc hệ thống y tế nhà nước.
9.2. Hợp đồng KCB BHYT được thực hiện theo quy định tại Điều 25 Luật BHYT.
9.3. Đăng ký KCB BHYT và chuyển tuyến điều trị:
- Quân nhân được đăng ký KCB BHYT ban đầu tại một trong các bệnh viện, bệnh xá quân đội hoặc tại một trong các bệnh viện đa khoa dân y tuyến huyện, bệnh viện đa khoa dân y khu vực thuận tiện gần nơi công tác hoặc nơi cư trú có ký hợp đồng KCB BHYT với BHXH Bộ Quốc phòng hoặc với BHXH địa phương.
- Khi vượt quá khả năng chuyên môn, hoặc cơ sở KCB BHYT không có khoa chuyên khoa, quân nhân được chuyển tuyến chuyên môn tới bất kỳ cơ sở KCB nào thuận tiện nhất mà không phân hạng cơ sở KCB nếu chuyển tuyến trong hệ thống quân y. Với hệ thống KCB BHYT dân y thực hiện theo quy định tại Điều 8 Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT.
9.4. Thủ tục KCB BHYT:
- Quân nhân khi đi KCB BHYT phải xuất trình thẻ BHYT, giấy giới thiệu của quân y đơn vị có xác nhận của Thủ trưởng đơn vị cùng một giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan có thẩm quyền cấp (chứng minh thư sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp; thẻ quân nhân; bằng lái xe, v.v...).
- Trường hợp chuyển tuyến chuyên môn phải có giấy giới thiệu chuyển viện hợp lệ của cơ sở KCB BHYT giới thiệu đi và thẻ BHYT.
- Trường hợp cấp cứu hoặc bị thương, bị bệnh trong khi đơn vị cơ động làm nhiệm vụ phải xuất trình thẻ BHYT cùng một giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan có thẩm quyền cấp, chậm nhất là trước khi ra viện.
- Trường hợp cấp cứu hoặc bị thương, bị bệnh khi đi công tác độc lập, khi nghỉ phép phải xuất trình thẻ BHYT, một giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan có thẩm quyền cấp và giấy công tác hoặc giấy nghỉ phép do Thủ trưởng cấp Trung đoàn và tương đương trở lên cấp, chậm nhất là trước khi ra viện.
10. Thanh toán chi phí KCB BHYT
10.1. Phương thức thanh toán: Trong giai đoạn thực hiện thí điểm, chi phí KCB BHYT của quân nhân được áp dụng thanh toán theo giá dịch vụ.
10.2. Căn cứ để cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT của quân nhân tại các cơ sở KCB BHYT:
- Quyết định phê duyệt của cấp có thẩm quyền phân hạng cơ sở KCB và tuyến chuyên môn kỹ thuật.
- Danh mục dịch vụ KCB và danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo quy định của Bộ Y tế áp dụng cho từng tuyến chuyên môn và hạng cơ sở KCB BHYT.
- Giá các dịch vụ KCB và giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo Quyết định của cấp có thẩm quyền phê duyệt theo tuyến chuyên môn và hạng cơ sở KCB BHYT.
10.3. BHXH Bộ Quốc phòng có trách nhiệm tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT của quân nhân, bao gồm cả phần chi phí từ quỹ BHYT và phần chi trả chi phí KCB từ ngân sách (nếu có) theo hợp đồng KCB BHYT được ký giữa BHXH Bộ Quốc phòng với các cơ sở KCB quân y.
10.4. Giám định BHYT:
- Nội dung giám định BHYT theo quy định tại Điều 29 Luật BHYT.
- BHXH Bộ Quốc phòng thực hiện giám định chi phí KCB BHYT của quân nhân đối với các cơ sở KCB quân y ký hợp đồng KCB BHYT với BHXH Bộ Quốc phòng.
- BHXH tỉnh, thành phố thực hiện giám định chi phí KCB BHYT của quân nhân đối với các cơ sở KCB trên địa bàn theo hợp đồng giữa các cơ sở KCB với BHXH tỉnh, thành phố.
11. Quản lý, sử dụng nguồn thu BHYT
11.1. Quản lý nguồn thu BHYT:
- 10% số thu BHYT giữ tại BHXH Bộ Quốc phòng để lập quỹ quản lý và dự phòng KCB BHYT cho quân nhân;
- 90% số thu BHYT quân nhân lập quỹ KCB BHYT.
11.2. Sử dụng quỹ KCB BHYT:
- Trích tối đa không quá 8% quỹ KCB BHYT chuyển các đơn vị quản lý trực tiếp quân nhân để chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho quân nhân tại tuyến quân y cơ sở. Đơn vị có trách nhiệm quản lý và sử dụng cho các nội dung sau:
+ Chi mua thuốc, vật tư y tế theo danh mục quy định và theo tuyến chuyên môn;
+ Chi phí trong các trường hợp sơ cứu, cấp cứu, xử lý ban đầu khi quân nhân bị thương, bị bệnh với những thương tật, bệnh lý thông thường;
+ Chi mua văn phòng phẩm;
+ Chi mua tài liệu phục vụ công tác quản lý và chăm sóc sức khỏe quân nhân.
- 92% quỹ KCB BHYT còn lại sử dụng để thanh toán chi phí KCB cho quân nhân tại cơ sở KCB quân y và dân y.
11.3. Sử dụng quỹ dự phòng KCB BHYT trong trường hợp quỹ KCB BHYT không đủ thanh toán các chi phí KCB của quân nhân.
11.4. Trường hợp quỹ KCB trong thời gian thực hiện Đề án có kết dư, BHXH Bộ Quốc phòng chủ trì, phối hợp với Cục Quân y BQP và Cục Tài chính BQP xây dựng kế hoạch sử dụng quỹ KCB kết dư cho 03 đơn vị tham gia Đề án, vận dụng theo quy định tại Khoản 2 Điều 35 Luật BHYT và Khoản 2 Điều 11 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP của Chính phủ, báo cáo Thủ trưởng Bộ Quốc phòng xem xét, quyết định.
11.5. Trường hợp quỹ KCB trong thời gian thực hiện Đề án bội chi, BHXH Bộ Quốc phòng chủ trì, phối hợp với Cục Quân y BQP và Cục Tài chính BQP báo cáo Thủ trưởng Bộ Quốc phòng và lãnh đạo Bộ Y tế, Bộ Tài chính xem xét, quyết định.
