Điều trị và phòng ngừa loãng xương

1. Mục tiêu của điều trị

Thứ nhất là phòng chống hay giảm thiểu nguy cơ gãy xương. Đây là mục tiêu hàng đầu mang tính chiến lược, vì làm thuyên giảm nguy cơ gãy xương cũng có nghĩa là góp phần vào việc nâng cao tuổi thọ của bệnh nhân, góp phần duy trì năng suất lao  động cho xã hội.

Thứ hai là ngăn chặn nguy cơ gãy xương lần thứ hai hay lần kế tiếp vì những bệnh nhân đã bị gãy xương thường có nguy cơ gãy xương lần nữa rất cao.

Thứ ba là ngăn chặn tình trạng mất chất khoáng trong xương. Mật  độ xương thấp là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến gãy xương.

2. Liệu pháp điều trị: Hiện nay có nhiều loại thuốc có thể điều trị chống loãng xương và gãy xương một cách  hữu  hiệu.

Bảng: Các thuốc phòng chống và điều trị loãng xương được FDA phê chuẩn

3. Thay thế hormone (hormone replacement therapy – HRT)

Ở phụ nữ sau thời kì mãn kinh, HRT có khả năng ngăn ngừa mất xương và tăng MĐX qua tương tác với các thụ thể estrogen trên bề mặt của các tế bào xương, kích hoạt các gen và protein xương, và giảm hoạt  động của những cytokines kích hoạt các tế bào hủy xương.

HRT được FDA phê chuẩn cho việc phòng ngừa (prevention), không phải cho  điều trị (treatment) loãng xương.

Mặc dù HRT giảm nguy cơ gãy xương, nhưng HRT lại tăng nguy cơ ung thư vú và bệnh tim (coronary heart disease hay CHD), nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism - PE), và tai biến (stroke). Nhưng HRT có tác dụng giảm các triệu chứng liên quan  đến thời sau mãn kinh, do đó, HRT vẫn còn được sử dụng ở một số trường hợp cần thiết. Cho đến nay, phần lớn chuyên gia đều đồng ý rằng ở những phụ nữ với các triệu chứng liên quan đến mãn kinh, có thể  điều trị bằng HRT với liều lượng thấp (0,3 mg estrogen) và lâu nhất là 5 năm.  Ở liều lượng thấp này, MĐX có thể tăng, nhưng an toàn về lâu về dài thì vẫn chưa rõ ràng. Các loại estrogen dán vào da (transdermal estrogens) cũng có thể ngăn ngừa tình trạng mất xương và có thể dùng với liều lượng thấp. Trước khi cho bệnh nhân sử dụng estrogen, cần phải xem xét  đánh giá các lợi ích và tác hại  đến bệnh tim, tai biến, và ung thư. Clonidine  và  venlafaxine  (Effexor)  cũng  có  thể ngăn  ngừa  các  chứng  nóng  bừng  (hot flashes) [40]. Các liệu pháp khác như sữa  đậu nành cũng có thể có hiệu quả chống chứng nóng bừng, dù số liệu về an toàn lâu dài chưa có.

4. Bisphosphonates:

4.1 Alendronate (Fosamax): được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều trị loãng xương, sử dụng tại khoa cơ xương khớp bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I theo Thông tư 40/2014/TT-BYT.

Khá  nhiều  nghiên  cứu  lâm  sàng  cho  thấy  alendronate dùng đường uống tăng  MĐX và giảm nguy cơ gãy xương. Alendronate là một thuốc có hiệu quả điều trị loãng  xương do glucocorticoid gây nên.  Ở các bệnh nhân nam và nữ, alendronate tăng MĐX và giảm nguy cơ gãy xương cột sống sau 2 năm điều trị.

Các nghiên cứu trên dựa vào liều lượng thuốc hàng ngày. Một nghiên cứu cho bệnh nhân uống alendronate hàng tuần (70 mg/tuần) cho thấy liều lượng này cũng có hiệu quả và khá an toàn, và liều lượng này đã trở thành liều lượng chuẩn cho việc sử dụng bisphosphonate đường uống. Alendronate thích hợp với liều lượng hàng tuần, vì khả năng tồn đọng và hấp thụ của thuốc khá lâu.

4.2 Risedronate (Actonel)

Risedronate tăng MĐX và giảm nguy cơ gãy xương  ở phụ nữ mãn kinh và loãng xương. Risedronate còn được chứng minh có hiệu quả trong việc điều trịvà phòng chống loãng xương do glucocorticoid  ở nam và nữ. Risedronate (5 mg/ngày) giảm tình trạng mất xương do sử dụng glucocorticoid và giảm tỉ lệ gãy xương cột sống (X quang) đến 70% sau 1 năm điều trị.

Về liều lượng, uống risedronate hàng tuần (35 mg/tuần) có hiệu quả lâm sàng và an toàn. Điều trị lâu năm bằng risedronate cũng có thể  đem lại lợi ích lâm sàng. Nghiên cứu của Mellstrom và  đồng nghiệp cho thấy MĐX cột sống tiếp tục gia tăng sau 7 năm điều trị và tỉ lệ gãy xương cũng tiếp tục giảm sau 6-7 năm theo dõi.

4.3 Các thuốc bisphosphonates khác

Etidronatelà một thuốc trong nhóm bisphosphonates, nhưng chưa  được FDA phê chuẩn và còn trong vòng thử nghiệm; tuy nhiên, ở vài nước Âu châu thuốc  được sử dụng cho việc phòng chống và điều trị loãng xương. Một sốnghiên cứu và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy liên tục uống  etidronate với liều lượng cao có thể  ức chế quá trình khoáng hóa và có thể dẫn đến tình trạng nhuyễn xương (osteomalacia).  Ảnh hưởng phụ này có chiều hướng suy giảm nếu sử dụng theo chu kì (như 5-10 mg/kg mỗi ngày cho 2 tuần và lặp lại mỗi 3 tháng).

Ibandronate, một  loại bisphosphonates khác, được FDA phê chuẩn cho việc phòng chống và điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh với liều lượng 2,5 mg/ngày. Tuy vậy, thuốc này hiện chưa có mặt trên thị trường một cách rộng rãi. Ibandronate được phê chuẩn như là một thuốc sử dụng hàng ngày, và số liệu nghiên cứu gần đây cho thấy thuốc có thể tăng MĐX và giảm nguy cơ gãy xương cột sống khi cho bệnh nhân sử dụng không liên tục.

Pamidronate hiện đang trong vòng thử nghiệm và chưa  được  FDA  phê  chuẩn cho điều trị loãng xương; nhưng thỉnh thoảng thuốc này được sử dụng theo chế  độ"offlabel" cho bệnh nhân với nhiều bệnh như rối loạn esophageal thực quản (nghẽn hay đau nhức) và sau phẫu thuật ghép. Liều lượng thông thường là 30 đến 60 mg  được truyền trong vòng 2 đến 4 giờ mỗi 3 tháng. Số liệu về hiệu quả và an toàn của pamidronate vẫn còn hạn chế, nhưng bằng chứng gần  đây cho thấy thuốc có thể tăng MĐX và giảm tỉ lệ gãy xương.

Acid zoledronic, một loại bisphosphonate tiêm tĩnh mạch,  được FDA phê chuẩn cho điều trị bệnh tăng calcium trong máu (hypercalcemia), u tủy, và di căn xương (bone metastases) và được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều trị loãng xương, sử dụng tại khoa cơ xương khớp bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I theo Thông tư 40/2014/TT-BYT. Zoledronic có cường  độ mạnh hơn các loại bisphosphonates khác. Do  đó, một liều lượng thấp có thể sử dụng trong một khoản thời gian dài. Nghiên cứu lâm sàng cho thấy zoledronic tăng MĐX và giảm các chỉ số chu chuyển xương ở phụ nữ mãn kinh. Một liều lượng 4 mg có tăng MĐX ở xương cột sống khoảng 4,5% sau 12 tháng  điều trị. Mức ảnh hưởng này tương  đương với hiệu quả của các loại bisphosphonates qua đường uống khác. Một số nghiên cứu lâm sàng giai đoạn III hiện đang tiến hành để  đánh giá tính hữu hiệu và an toàn của zoledronic trong việc phòng ngừa và điều trị loãng xương.

4.4 Cách sử dụng bisphosphonates

Thuốc bisphosphonates,  nếu uống, nên uống vào buổi sáng với nước và  bao tử trống (chưa  ăn uống gì khác). Vì sự hấp thu của bisphosphonates qua  đường uống khá thấp, cho nên bệnh nhân cần phải chờ ít nhất là 30 phút trước khi  ăn uống thức ăn khác hay uống các thuốc khác. Để giảm  nguy  cơ viêm  thực  quản,  bệnh  nhân  nên  uống bisphosphonates với 170g  đến 220g nước và ngồi thẳng ít nhất là 30 phút cho  đến khi dùng thức ăn.

Nếu  chích  hay  truyền  thuốc  trong  tĩnh  mạch, nên  truyền  chậm  (3-4  giờ cho pamidronate, hoặc 15 phút cho zoledronic) để ngăn ngừa trình trạng thận bị nhiễm độc.

4.5  Ảnh hưởng phụ của bisphosphonates

Nói chung bisphosphonates là thuốc tương  đối an toàn, nhưng trong vài trường

hợp  hiếm  hoi,  viêm  thực  quản  (esophagitis)  đã  được  báo  cáo  sau  khi  bệnh  nhân  uống alendronate và pamidronate. Do nguy cơ viêm thực quản, alendronate được xem là chống chỉ  định  đối  với  những  bệnh  nhân  với  rối  loạn  thực  quản  như chứng  co  thắt  tâm  vị (achalasia). Cả hai thuốc alendonate và risedronate cũng chống chỉ định cho những bệnh nhân không có khảnăng ngồi hay đứng thẳng người tối thiểu 30 phút sau khi uống thuốc.

Một số phản ứng phụ (như sốt, cảm thấy khó chịu, đau cơ bắp) cũng xảy ra và tỉ lệ có  thể cao  khoảng  10%  đến  20%  ở những  bệnh  nhân  được  tiêm  pamidronate  hoặc zoledronic. Giảm lượng calcium trong máu (hypocalcemia) có thể xảy ra, nhưng thường nhẹvà không biểu hiện triệu chứng.  Để ngăn ngừa tình trạng thiếu calcium trong máu,  điều  quan  trọng  là  cần  phải  đảm  bảo  bệnh  nhân  có  đầy  đủ lượng  vitamin  D.

Bisphosphonates  được bài tiết qua thận và vì thế, thuốc không nên sử dụng cho những bệnh nhân suy thận nghiêm trọng (như creatinine clearance thấp hơn 35 ml/phút).

Hiện  nay,  bisphosphonates  vẫn  là  thuốc  hàng  đầu  cho  điều  trị loãng  xương  và phòng chống gãy xương. Việc cân đối giữa lợi và hại vẫn là một quyết  định sau cùng của bệnh nhân với sự lí giải dựa trên bằng chứng của bác sĩ.

4.6 Parathyroid hormone (PTH)

Tháng 11 năm 2002, FDA phê chuẫn teriparatide (Forteo), một thuốc tiêm, được sản xuất từ công nghệ sinh học phân tử recombinant human PTH (1-34), cho chỉ  định điều trị cho đàn ông và phụ nữ sau mãn kinh với loãng xương, những đối tượng có nguy cơ gãy xương cao. Các thuốc chống  hủy xương (antiresorptive  agents)  như estrogen, raloxifene, và bisphosphonates, tăng MĐX tối  đa là 8%. Nhưng bệnh nhân loãng xương thường mất MĐX khoảng 30% so với thời ở tuổi 20-30. Do đó, thuốc để kích thích tạo xương và khôi phục xương là rất cần thiết và PTH là một trong những thuốc kích thích tạo xương và có thể tăng MĐX cao hơn các thuốc chống hủy xương. PTH trực tiếp kích hoạt các tế bào tạo xương. PTH kích thích sự phân chia các tế bào tiền tạo xương thành tế bào tạo xương và ức chế các tế bào hủy xương qua  đó làm tăng các tế bào tạo xương tích cực. Ngoài ra, PTH còn “châm ngòi” cho hàng loạt yếu tố tăng trưởng trong các tế bào xương, kể cả các yếu tố như insulin-like growth factor I (IGF-I).

4.7 Calcium

Duy trì lượng calcium đầy đủ qua ăn uống là một biện pháp hữu hiệu, rất cần thiết cho việc ngăn ngừa tình trạng calcium bị di chuyển khỏi xương, nơi mà 99%  lượng calcium của cơ thể tàng trữ. Ảnh hưởng của bổ sung calcium trong xương tùy thuộc vào độ tuổi,  tình trạng  mãn  kinh,  lượng  calcium  hấp  thụ hàng  ngày,  và  đầy  đủ vitamin  D.

Tăng lượng calcium qua nguồn thực phẩm là cần thiết trong thời kì tăng trưởng  để  đạt được MĐX cao nhất.

Bổ sung calcium có hiệu quả phòng chống mất xương  ở những phụ nữ sau mãn kinh trong vòng 5 năm, vì có lẽtrong thời gian này,  ảnh hưởng của tình trạng thiếu hụt estrogen và các thay  đổi kích thích tố khác có phần trội hơn là  ảnh hưởng của calcium.   

Các  sản  phẩm  nông  nghiệp  (sữa  tươi,  phó  mát,  sữa  chua  hay  yogurt)  giàu  chất calcium. Nhưng các thực phẩm khác như nước  táo,  nước  cam,  ngũ cốc,  bông  cải  xanh,  cải  xoăn,  mù  tạc  xanh,  cải  bẹ,  rau muống, v.v… cũng là những nguồn giàu calcium. Cá hồi, cá mòi, sò, v.v… cũng chứa nhiều calcium. Thức uống chứa nhiều calcium gồm có nước cam, nước táo, và các nước trái cây hiện đang có tại Việt Nam như nước yến, nước thơm (khóm), và nước dừa tươi.

Calcium carbonate chứa khoảng 40% calcium nguyên tố và  được sử dụng như là nguồn bổ sung calcium. Calcium carbonate nên sử dụng với thức ăn, vì bệnh nhân với chứng achlorhydria không thể hấp thụ muối calcium tốt với một bao tử trống. Ảnh  hưởng  phụ của  calcium  carbonate  bao  gồm  phù  và  táo  bón.   Calcium phosphate có thể ít gây ra táo bón và ít ảnh hưởng đến đường ruột so với calcium carbonate. Calcium citrate chứa khoảng 24% calcium nguyên tố, có xúc tác sinh học cao hơn calcium carbonate và có thể cần một thời gian để có tác dụng.

DS Nguyễn Doãn Anh